• Nome Completo:
• CPF:
  
• E-Mail:
  
• Telefone:
  
• Celular:
  
• Endereco:
  
• Nº:
  
• Bairro:
  
• Município:
  
• UF:
  
• Cep:
  
• Complemento:
  

• 1 - Identidade de Genero: NÃO INFORMADO MASCULINO FEMININO
• 2 - Em relaçao a cor/raça, o sr.(a) se considera: NÃO INFORMADO BRANCO PRETO AMARELO PARDO INDÍGINA
• 3 - Perfil: NÃO INFORMADO CIDADÃO GESTOR PRESTADOR DE SERVIÇO PROFISSIONAL DE SAÚDE ÓRGAOS PÚBLICOS CONVENIADO CONTROLE SOCIAL OUTROS
• 4 - Idade: NÃO INFORMADO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 MAIS DE 100
• 5 - Possui registro de nascimento? NÃO INFORMADO SIM NÃO
• 6 - Escolaridade : NÃO INFORMADO NÃO SABE LER/ESCREVER ALFABETIZADO(indivíduo ler e escreve p/ um bilhete) NÍVEL FUNDAMENTAL COMPLETO(1o grau completo) NÍVEL FUNDAMENTAL INCOMPLETO(1o grau incompleto) NÍVEL MÉDIO COMPLETO(2o grau completo) NÍVEL MÉDIO INCOMPLETO(2o grau incompleto) SUPERIOR COMPLETO SUPERIOR INCOMPLETO ESPECIALIZAÇAO/RESIDENCIA MESTRADO DOUTORADO PÓS-DOUTORADO
• 7 - Tem filhos? NÃO INFORMADO NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
• 8 - Estado Civil : NÃO INFORMADO SOLTEIRO(a) CASADO(a) DIVORCIADO(a) OU SEPARADO(a) UNIAO ESTÁVEL VIÚVO(a)
• 9 - Ocupaçao? NÃO INFORMADO TRABALHA NO SETOR PÚBLICO TRABALHA NO SETOR PRIVADO TRABALHA NO SETOR INFORMAL DO LAR DESEMPREGADO APOSENTADO OUTROS
• 10 - Como conheceu a ouvidoria? NÃO INFORMADO CARTÃO DE VACINAÇÃO CARTÃO SUS CARTA SUS CARTAZ CUPOM FISCAL DE FARMÁCIA FOLDER INTERNET JORNAL JORNAL IMPRESSO MAÇO DE CIGARRO OUTROS PANFLETO RÁDIO REVISTA TELEVISÃO TWITTER FACEBOOK GOOGLE
• 11 - Seu renda mensal se enquadra em qual opçao? NÃO INFORMADO MENOS DE 1 SALÁRIO MÍNIMO (R$ 880,00) ENTRE 1 E 2 SALÁRIOS MÍNIMOS(R$ 880-1.760) ENTRE 2 E 5 SALÁRIOS MÍNIMOS(R$ 1.760-4.400) ENTRE 5 E 10 SALÁRIOS MÍNIMOS(R$ 4.400-8.800) MAIS DE 10 SALÁRIOS MÍNIMOS(MAIS DE R$ 8.800)
• 12 - O senhor utiliza exclusivamente o SUS? NÃO INFORMADO SIM NÃO
• 13 - A outra forma de assistencia é plano de saúde? NÃO INFORMADO SIM NÃO